Como fazer uma análise completa da rede referenciada
Como fazer uma análise completa da rede referenciada? Na hora de contratar um plano de saúde, a reputação da rede referenciada pode ser crucial para a tomada de decisão. Essa importância também continua durante toda a utilização do convênio ― afinal, o nível de sucesso do atendimento de um prestador também afeta a imagem da operadora.
Uma gestão 360º do plano de saúde deve incluir a análise e o acompanhamento do desempenho da rede referenciada. Isso pode ajudar na hora de redirecionar os beneficiários às melhores clínicas, hospitais, médicos e ambulatórios, assim como também pode auxiliar na prevenção de fraudes.
Por que é preciso analisar a rede referenciada?
Mencionamos brevemente na introdução do artigo a importância de fazer uma análise da rede referenciada, mas vamos explicar melhor:
Os prestadores do plano de saúde são o plano de saúde. Eles podem ser médicos, ambulatórios, clínicas e hospitais avulsos e que podem algum dia se descredenciar, mas o seu atendimento, disponibilidade, tratamentos e equipe refletem diretamente na aceitação do convênio.
Um prestador com pouca estrutura, atendimento mal-avaliado e equipe pouco prestativa é perigoso para o plano de saúde, pois os beneficiários não os olham como itens separados ― se é este prestador que o plano tem a oferecer, então o usuário também vai ter uma opinião negativa do convênio.
Acompanhar os prestadores com frequência ajuda a garantir a qualidade do serviço e a satisfação dos beneficiários, mas esse também não é o único motivo.
As novas regras para o descredenciamento da rede hospitalar
Em agosto de 2023, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) definiu novas regras sobre a alteração da rede hospitalar nos planos de saúde. Entre estas novas regras, estão a ampliação das regras da portabilidade, a obrigação da comunicação individualizada e a necessidade de manter ou elevar a qualificação do hospital a ser substituído.
No caso da ampliação das regras de portabilidade, o beneficiário agora pode solicitá-la caso fique insatisfeito com a exclusão de um hospital ou do serviço de urgência e emergência do prestador hospitalar da rede de sua operadora, ocorrida no município onde mora ou no município de contratação do plano. Também não será exigido que o novo plano seja na mesma faixa de preço do plano de origem, como é solicitado em outros casos de portabilidade de carências.
As operadoras agora também são obrigadas a comunicar os usuários da exclusão de um hospital ou mudanças na rede hospitalar. Já sobre a exclusão ou alteração da rede, os planos devem substituir o hospital excluído por um novo, e o prestador substituto deverá ter os mesmos serviços (como serviços de internação hospitalar e de urgência/emergência), estar localizado no mesmo município e manter ou elevar a qualificação do hospital a ser substituído.
“E onde entra a análise da rede referenciada nisso?”, você pode se perguntar. Pois bem, a análise da rede referenciada inclui a verificação da qualidade do atendimento do hospital, a frequência da utilização dos usuários e o impacto que esse prestador tem no convênio, ajudando a operadora a avaliar se deve ou não excluí-lo da rede do plano.
A prevenção das fraudes
A saúde suplementar está apertando o cerco quando se trata das fraudes do plano de saúde e a análise da rede referenciada é uma ótima maneira de cumprir essa missão.
Com este acompanhamento, é possível identificar atividades suspeitas, como utilização excessiva de reembolso, valores exorbitantes por tratamentos de baixo e médio custo e os prestadores que mais utilizam reembolso.
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