Práticas e fraudes que podem levar à perda do plano de saúde
Os planos de saúde estão apertando o cerco contra fraudes no sistema suplementar, e especialistas alertam que, em alguns casos, o contrato com o consumidor pode ser cancelado se for configurado golpe contra a operadora. Embora os consumidores saibam que há procedimentos ilegais, como a fracionamento de recibos ou empréstimo de carteirinhas a terceiros, em algumas situações a pessoa não perceber que está participando de um esquema criminoso. De acordo com a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), hoje há 182 inquéritos policiais em andamento investigando fraudes contra planos de saúde. (Veja abaixo outras práticas ilegais contra plano de saúde)
De acordo com Cássio Ide Alves, superintendente médico da Abramge, grupos organizados estão implementando esquemas de fraude, ao pedir o login e a senha dos usuários dos planos de saúde que buscam clínicas, especialmente estéticas, para tratamentos:
— As pessoas têm que tomar cuidado. Se alguém pedir seu o login e senha do plano de saúde, ele poderá fazer pedidos de exames e procedimentos em seu nome, como se fosse você. Ele terá acesso a seus dados sensíveis e pessoais, inclusive seu CPF, agência e conta bancária. Já tivemos casos de quadrilhas que chegaram a abrir contas digitais para lavagem de dinheiro usando o nome do usuário do plano — explica Cássio.
Entre as práticas mais comuns estão omissão de doença ou lesão preexistente no processo de contratação do plano, empréstimo de carteirinha, login e senhas. Além disso, há uma categoria de golpes para superfaturar o reembolso utilizando o fracionamento de recibo, reembolso sem desembolso, o chamado reembolso assistido, pedidos de reembolso superfaturados e falsos procedimentos.
Responsabilização
De acordo com especialistas, além de rescisão do contrato do plano, a fraude pode ter desdobramentos e repercussão ainda mais profundas. Cássio Alves alerta que como 80% do mercado de planos está concentrado nos planos coletivos, a maioria empresariais, a situação pode sustentar uma demissão por demissão por justa causa por parte da empresa. Além disso, a operadora pode entrar na Justiça contra o beneficiário pedindo ressarcimento do prejuízo.
— Se após todo procedimento administrativo for comprovada a fraude, a operadora poderá responsabilizar o consumidor pelos custos que tiver imposto à empresa através de uma ação judicial, pleiteando a reparação dos danos financeiros — ressalta Giselle Tapai, especialista em Direito do Consumidor com foco em Saúde.
Sem cobrança de multa
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informou que as operadoras podem rescindir unilateralmente um contrato de plano de saúde em casos de fraude nos contratos individuais/familiares e nos planos coletivos. Para isso, é preciso que as condições estejam previstas no contrato e que haja notificação prévia sobre o cancelamento do contrato ao beneficiário por parte da operadora de saúde.
De acordo com a agência, há casos previstos em que a ANS deve acompanhar o processo de cancelamento. Segundo a agência, nos casos de omissão de informação de doença e lesão preexistente, é necessária a abertura de processo administrativo na ANS. Se for julgado procedente, a operadora pode rescindir o contrato individual do consumidor ou, quando for plano coletivo, excluir aquele beneficiário de forma pontual.
A ANS esclareceu ainda que não há previsão de cobrança de multa da rescisão nos casos de fraude por parte do beneficiário.
— Nos casos de apuração de fraude por parte da operadora, deve haver a comprovação de que houve o ilícito por parte do usuário, com todas as provas documentais que a operadora reuniu — explica o advogado Fernando Bianchi, sócio do M3BS advogados.
A ANS informou ainda é proibida a rescisão ou suspensão unilateral do contrato por iniciativa da operadora, qualquer que seja o motivo, durante a internação de titular ou de dependente, nos planos de saúde individual ou familiar. Até a alta hospitalar, a operadora deverá arcar com todo o atendimento.
Fonte: Extra Globo
